FORMULAIRE DE DECLARATION D’ŒUVRE DE MISE EN SCENE

NOM / SURNAME

PRÉNOM / FIRST NAME

PSEUDONYME / PSEUDONYM

BOITE POSTALE / PO.BOX

VILLE / CITY

REGION

TELEPHONE

FAX

E.MAIL

NATIONALITE

DOMICILIATION BANCAIRE / BANKER

N° CONTRIBUABLE / TAX PAYER NUMBER

JE ME DECLARE / I DECLARE AS:

SI AUTRE ?

CLASSEMENT

SI AUTRE ?

TITRE DE L’ŒUVRE ARTISTIQUE DEPOSEE/ TITLE OF ARTISTIC WORK DEPOSITED

SUPPORT DE L’ŒUVRE ARTISTIQUE DEPOSEE

SI AUTRE ?

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